首发：文文大保贝儿

大家好，我是文文大保贝儿，你的脚后跟部保险博主。

文文大保贝儿本人和家人，也都是相互宝的用户。

今天分享的，是相互宝的第三例陪审案例。

01

相互宝不是保险，相互宝属于“互助”，更像是一个自由的“民间组织”。

在互助中，如果遇到有含争议的案件，会启动相互宝的“赔审团机制”，由陪审团进行审议、投票决定是否给予补助金。

文文大保贝儿自己还是挺喜欢“赔审团机制”这个设定的。

对于一些有争议的案件，交给大家来判断“该不该赔”，不仅大家的参与度更高，而且透明度也进一步增加了。

4月23日，相互宝为患有“严重肌营养不良”的3岁男童小泽，启动了“赔审团”。

什么是“严重肌营养不良”？

“严重肌营养不良”是一种遗传性疾病，一般在儿童5到15岁间发病，男孩发病率远高于女孩。

肌营养不良症包括先天性等多种类型，部分肌营养不良症会导致运动受损甚至瘫痪，临床上主要表现为不同程度和分布的进行性加重的骨骼肌萎缩和无力，也可累及心肌。

一旦患病，影响严重，会影响患儿的生长发育、正常生活、身体健康、心理健康甚至生命。

在我们平时购买的重疾险中，“严重肌营养不良”属于重大疾病的理赔范围。

在一些少儿专属的重疾险中，“严重肌营养不良”还属于少儿特定重疾，一般可以获得双倍保额的赔付。

关于“严重肌营养不良”的条款规定如下：

是否具备这六项基本日常生活能力，必须由专门的检测机构进行专业鉴定，出具带有司法效力的鉴定报告后，才能理赔。

但问题在于，小泽年仅3岁，小泽的父母咨询和走访了青岛社会保障部门、潍坊劳动和社会保障部门、青岛青大司法鉴定所、青岛万方医学司法鉴定所，得到的回复都是——

“目前幼儿期无法提供相应鉴定，幼儿不具备生活技能，所以无法证明是否缺失。”

没有检测机构愿意为小泽进行六项基本日常活动检测，就没有办法确定小泽患病的严重程度，也就无法通过相互宝的互助申请。

理性上来说，文文大保贝儿认为，调查员的拒赔理由，没有任何问题。

毕竟，理赔员也要为全体相互宝的用户的公平参与着想。

不符合条款约定，就是不符合条款约定。

罹患任何一种疾病都有可能会有轻有重，不符合条款约定也赔的话，分摊到每一位成员身上的相互宝的互助金，一定会大幅飙升。

最终还是由每一位相互宝用户买单。

但对于小泽的父母来说，这样的一个结果显然是有些难以接受的。

孩子年纪小，没有办法进行检测属于客观原因，但从实际上说，已经达到了条款要求。

一来二去，就产生了争议：小泽的情况，相互宝是否应该进行互助呢？

考虑到案件的特殊性，相互宝决定启动赔审团制度，由陪审员投票决定，是否对小泽进行理赔。

经过了24小时、10万+用户的投票，最终，有61.4%的人支持相互宝进行互助。

小泽可以拿到30万元的互助款了！

02

文文大保贝儿并没有赶上这次投票，回过头想一想，如果是我，也是会选择“支持申请人”的。

因为小泽目前的身体状况，确实是已经达到了“严重肌营养不良”的理赔标准，这一点，是既定事实。

只是因为客观原因（小泽年龄太小），而无法更进一步的出具更加“形式化”的证明。

如果在面对一个理赔案件的时候，不能基于基于“既定事实”，而是严守着“死板规定”，也有悖于相互宝作为一款“互助”产品的初衷。

但是，文文大保贝儿觉得，投下“反对票”的朋友，做的一点也没错。

不是不近人情，更不是蓄意拒赔，这个案件，本身就存疑。

小泽在2019年2月加入相互宝，5月到医院就诊，7月确诊疾病。

几乎是刚过等待期就发生出险理赔。

我们不禁要问：是否存在隐瞒病情，恶意投保的可能性？

从相互宝公布的小泽父母提供的就医材料，我们可以看到：

2019年5月22日，小泽于青岛妇儿医院进行门诊检查；

2019年5月23日，于青岛妇儿医院住院，《入院记录》中提到：

2月时患儿曾经到该院看门诊，门诊记录提及：

“3月前（即2019年2月）在青岛妇儿医院测量身高81cm，肌酶升高”；

“患儿平时上楼及跳跃困难蹲下站起困难”；

“考虑诊断：生长激素缺乏性矮小，肝功能损伤，肌炎？”。

给予生长激素治疗3月，1日前常规复诊。

那么，我们能不能因此“怀疑”，小泽的父母在已经观察到小泽身高发育迟缓于同龄人，并且上楼梯、跳跃、蹲下后站起困难，怀疑自己的孩子“可能”有病的情况下，“带病”加入了相互宝呢？

在加入相互宝之后，小泽的父母马上就带孩子去看病，只是因为门诊没有确诊疾病，仅给予生长激素治疗。

当然了，在相互宝的健康告知中，也确实并没有提到“没有发育迟缓”的问题。

我们当然、确实不能以最大的恶意去揣测别人，但这到底是典型的“带病投保”，还“健告疏漏”？

又或者是一种针对健康告知“投机取巧”的行为？

在陪审团进行投票时，如果相互宝列出了这样的一个时间线，投票结论还会是现在这样吗？

在准入机制上，相互宝是否有不严谨的情况？未来是否会加强进入时的审核？

03

相互宝的《重症疾病互助计划条款》中，涵盖了100种重大疾病和5种特定罕见病。

在疾病定义上，和市场上在售的商业重疾险条款基本保持了一致。

如果小泽购买了商业保险，发生了类似的事情，保险公司会不会给予理赔？

理赔都是个案，每个个案都有不同的情况，文文大保贝儿不好下结论。

保险公司有一定可能会拒赔，因为理赔条款中明确规定了需要满足“无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”。

从条款约定来说，保险公司拒赔没有问题。

但，考虑到现实因素，3岁的孩子很难进行鉴定，这确实是重疾险条款里的一个Bug。

在这种情况下，出具充分资料证明，综合考虑其它临床证据是否充分，保险公司会秉持着“不惜赔、不烂赔”的态度，还是有很大几率进行赔偿的。

毕竟，保险公司本身就是风险评估机构，具有一定的判定能力。

而且，前段时间中保协发布的《重疾定义征求意见稿》中，这个Bug也被“堵上了”。

新定义修改了六项基本日常生活活动的范畴，也增加了“不适用于0-3岁幼儿”这一点。

我们的重疾险，一定是越来越优化的。

除了重疾险之外，我们还需要医疗险。

发生小泽这样的情况，只要医院诊断为“进行性肌营养不良”，那么小泽在住院治疗期间，所发生的合理且必须的医疗费用，都是可以报销的。

医疗险的报销，并不需要达到 “自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本生活活动中的三项或者三项以上”的条件。

但这不等于，重疾险的存在就没有意义。

后续出院之后，小泽日常的康复费用，就可以通过重疾险理赔的保额来完成。

04

最后，我们再说回相互宝。

相互宝作为一个“互助”，那它至少得满足两方面的愿望：

1、真正需要被救助的人，可以拿到钱看病，救燃眉之急；

2、献出爱心的我们，对相互宝平台的信任，与帮助他人的爱心，可以被很好的保护。

相互宝或者商业保险，都是一种合同行为，只要签约，就代表双方认同并遵守合同条款约定。

相互宝赔付的钱，来自于加入相互宝的每一位用户。

但相互宝不是保险，所以我们就很难用《保险法》的有关规则去约束它。

相互宝需要自己来逐步建立规则，并与每一位成员达成共识。

无规矩，不成方圆。

规则就是处理不同情况的标准，理应一视同仁，制定就该遵守。

如果因为一件事坏了这个规矩，不但对多数人不公平，而且所谓的约定也就变成了一纸空谈。

更严重的，甚至有可能会引起恶意效仿、带病投保。

那么未来，是否会有更多的人因为更多的原因去不断的打破规则？

等到了那个时候，公平又何在呢？

我们每个个体的力量，都很渺小，我们可能没有机会帮助到很多人。

在现在这个时代，感谢相互宝提供了这样的一个平台，让我们有机会把“互帮互助”的传统美德，通过互联网的形式，传递给更多的人。

每一位相互宝成员的正直和善良，也应该被好好的呵护、被温柔以待。

如果这一个一个的理赔案例，能够带给大家理性的思考与讨论，对互助与保险有了新的看法，也是很好的结果呀。

文文大保贝儿，完全不红的脚后跟部保险博主，客观、中立、靠谱、正直的保险经纪人。